COMUNE DI LATINA
SERVIZIO AMBIENTE E PROTEZIONE CIVILE
Ufficio Tutela Ambientale
via Cervone n° 2 - 04100 Latina		Tel: 07731939207
e-mail: tutela.ambientale@comune.latina.it	pec: servizio.ambiente@pec.comune.latina.it		www.comune.latina.it

Visto di ricevimento

Assegnazione al Responsabile del Procedimento					data

(Responsabile UOC):	__________________				_________

(Responsabile UOS):	__________________				_________

Acquisizione in atti

prot. n°	_________________		del			_________________

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
PER LO SVOLGIMENTO DI
ATTIVITA' RUMOROSA TEMPORANEA (ART)
 (DPCM 01/03/1991 c.s.m.i. - Legge 26/10/1995 n° 447 c.s.m.i. - DPCM 14/11/1997 c.s.m.i. - Decreto Ministero Ambiente 16/03/1998 c.s.m.i. - Legge Regione Lazio 03/08/2001 n° 18 c.s.m.i. - D.Lgs. 04/09/2002 n° 262 c.s.m.i. – Circolare Ministero Ambiente 06/09/2004)

Comune di Latina
Servizio Ambiente e Protezione Civile
Ufficio Tutela Ambientale
via Cervone n° 2
04100 - Latina
(persona fisica)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________, nato/a a ______________________________ (Prov. _____) il _______________________, codice fiscale ______________________________, residente a __________________________________ (Prov. _____) in via/piazza/ecc. _________________________________________ n° __________, località _________________________, CAP __________, tel. cell. _________________________,
(soggetto giuridico)
in qualità di Legale Rappresentante/Titolare/Procuratore (barrare le voci non applicabili) del/della _________________________________________________ (riportare la denominazione giuridica corretta risultante dalla visura camerale, ovvero dall'atto costitutivo in caso di Associazione od altro Ente senza fine di lucro) con sede a _________________________________ (Prov. _____) in via/piazza/ecc. __________________________________ n° __________, località ____________________________________________________, CAP __________, codice fiscale _______________________, iscrizione Registro Imprese CCIAA Provincia di ____________________ al n° __________, tel. ____________________, fax ____________________, pec ___________________________________ (l'indicazione della pec è obbligatoria per le imprese costituite in forma societaria e per le imprese individuali non soggette a procedure concorsuale, ai sensi dell'art. 16 del D.L. n° 185/2008 convertito in L. n° 2/2009 e dall'art. 5 del D.L. n° 179/2012 convertito in L. n° 221/2012), e-mail __________________________________ (da indicare, in modo chiaro e leggibile, solo nel caso in cui non si è in possesso della pec - consultare la dichiarazione di cui alla let. J)

CHIEDE:

ai sensi dell’art. 17 della L.R. n° 18/2001 c.s.m.i., l’autorizzazione allo svolgimento della sotto indicata Attività Rumorosa Temporanea (ART), caratterizzata dalla temporaneità dell'evento, nel cui ambito è previsto l'utilizzo di macchinari e/o impianti rumorosi (barrare solo la/e casella/e di interesse):

□	cantiere temporaneo				□	cantiere mobile		□	manifestazione aperta al pubblico
□	intrattenimento musicale		□	piano bar				□	cabaret
□	intrattenimento danzante		□	concerto					□	discoteca
□	proiezioni audiovisive			□	cinema					□	spettacolo
□	spettacolo circense				□	fiera						□	giostre
□	evento culturale					□	evento sportivo		□	evento musicale
□	altro (specificare) _________________________________________________________

denominata (eventuale denominazione dell'ART) ________________________________________ da svolgersi in via/piazza/ecc. __________________________________________ n° __________, località ________________________________, presso (da indicare solo se l'ART è complementare ad una diversa attività principale - ad. es. bar, ristorante, stabilimento balneare, ecc.) ____________________________________ denominato "________________________________" (indicare il nome del locale dove viene svolta l'attività principale), nei giorni di seguito indicati (indicare i singoli giorni ovvero l'arco temporale): _______________________________________
________________________________________________________________________________ e per la/e seguente/i fascia/e oraria/e: _________________________________________________.

DICHIARA CHE:
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate) (apporre un segno sulla casella corrispondente, laddove presente, in caso affermativo - la mancata apposizione del segno equivale a risposta negativa - la mancanza della casella rende automaticamente obbligatoria la relativa dichiarazione già predisposta)

A -	per l'area e/o gli immobili ove verrà svolta l'ART sussistono tutti i titoli di possesso, di legittimità edilizia e di destinazione d'uso, di agibilità (alcuni dei titoli indicati possono essere non necessari in funzione della tipologia di ART);
B1□ 	l'autorizzazione viene richiesta ad ampliamento temporale di una ART in corso di svolgimento per la quale è stata già rilasciata l'autorizzazione n° __________ del __________ (prot. n° _______________) (in tal caso la presente istanza deve essere prodotta almeno trenta giorni prima della scadenza dell'autorizzazione in corso di validità);
B2□ 	l'autorizzazione viene richiesta a modifica temporale di una ART in corso di svolgimento per la quale è stata già rilasciata l'autorizzazione n° __________ del __________ (prot. n° _______________) (in tal caso la presente istanza deve essere prodotta almeno trenta giorni prima della scadenza dell'autorizzazione in corso di validità e nell'apposito spazio riservato all'indicazione dei giorni e/o della fascia oraria occorre altresì riportare i giorni e/o la fascia oraria da sostituire);
C □ 	l'autorizzazione viene richiesta in deroga al rispetto dei valori limite di immissione normativi;

solo in caso di ART consistente in cantiere: (da non considerare in caso di richiesta di autorizzazione per ampliamento o modifica temporale di una ART in corso di svolgimento)

D1 -	per l'ART è stato acquisito il titolo edilizio prescritto dalle norme vigenti, costituito da ___________________________________ prot. n° _______________ del _______________ intestato/a a ________________________________________________________________, qualificato come Committente (la mancanza delle informazioni richieste comporta l'improcedibilità della presente istanza);
D2□ i lavori inerenti l'ART verranno eseguiti direttamente dal Committente, ovvero verranno svolti in economia, ovvero ancora verranno affidati a più di un soggetto esecutore con coordinamento diretto da parte del Committente, che pertanto si assume la piena responsabilità in ordine al rispetto dei valori limite normativi di immissione acustica (in tal caso il Committente deve coincidere con il soggetto che formula l'istanza);

in tutti i casi di ART diversa da cantiere: (da non considerare in caso di richiesta di autorizzazione per ampliamento o modifica temporale di una ART in corso di svolgimento)

E □ 	l'ART è complementare ad altra attività principale (in caso di risposta affermativa è necessario possedere il titolo abilitativo all'esercizio dell'attività principale);
F1□ 	per tale attività principale è stata già verificata con esito positivo la Documentazione di Previsione di Impatto Acustico (DoPImA), ovvero la Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (DiSAN) in precedenza presentata ai sensi dell'art. 18 della L.R. n° 18/2001, ovvero è stato rilasciato il Nulla Osta prescritto, giusta nota prot. n° __________ del _____________ (dichiarazione obbligatoria alternativa a quella di cui al successivo punto F2, qualora sia stata fornita la dichiarazione di cui alla let. E - l'eventuale risposta negativa comporta l'improcedibilità della presente istanza);
F2□ 	per tale attività principale ricorrono i presupposti di esclusione dal campo di applicazione dell'art. 18 della L.R. n° 18/2001, ai sensi dell'art. 4 del D.P.R. n° 227/2011 (dichiarazione obbligatoria alternativa a quella di cui al precedente punto F1, qualora sia stata fornita la dichiarazione di cui alla let. E - l'eventuale risposta negativa comporta l'improcedibilità della presente istanza);
G □ 	per l'esercizio dell'ART occorre un titolo abilitativo specifico (in caso di risposta affermativa è necessario possedere tale titolo abilitativo);
H □ 	per l'ART occorre il permesso SIAE (in caso di risposta affermativa è necessario possedere tale permesso);
I  □ 	per l'ART è prevista l'installazione di strutture portanti (palco, tribune, coperture, ecc.) (in caso di risposta affermativa è necessario possedere il certificato di collaudo di tali strutture).

DICHIARA INOLTRE:
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate) (apporre un segno sulla casella corrispondente, laddove presente, in caso affermativo - la mancata apposizione del segno equivale a risposta negativa - la mancanza della casella rende automaticamente obbligatoria la relativa dichiarazione già predisposta)

J -		di voler ricevere tutta la corrispondenza inerente il procedimento connesso alla presente istanza, ivi compreso l'atto autorizzativo finale, all'indirizzo e-mail sopra indicato, esonerando pertanto l'Amministrazione comunale da ogni responsabilità in caso di mancato recapito per errata indicazione e/o gestione dell'indirizzo o per inesistenza e/o cancellazione dello stesso (solo nel caso in cui non si è in possesso della pec);
K1□	che non sussiste alcuna relazione di parentela, affinità, amicizia o assidua frequentazione tra il/la sottoscritto/a, ovvero tra i rappresentanti, dipendenti, familiari o persone comunque legati al soggetto giuridico richiedente da rapporti professionali ed i dipendenti del Comune di Latina coinvolti in qualunque fase del procedimento finalizzato al rilascio dell'autorizzazione richiesta (dichiarazione obbligatoria alternativa a quella di cui al successivo punto K2 - l'eventuale risposta negativa comporta l'improcedibilità della presente istanza);
K2□	che tra il/la sottoscritto/a, ovvero tra i rappresentanti, dipendenti, familiari o persone comunque legati al soggetto giuridico richiedente da rapporti professionali ed i dipendenti del Comune di Latina coinvolti in qualunque fase del procedimento finalizzato al rilascio dell'autorizzazione richiesta sussistono le seguenti relazioni (parentela / affinità / amicizia / assidua frequentazione):
	persona legata al soggetto giuridico		dipendente Comune di Latina		relazione	
	____________________________			________________________		__________
	____________________________			________________________		__________
	____________________________			________________________		__________
	____________________________			________________________		__________
	____________________________			________________________		__________
	(dichiarazione obbligatoria alternativa a quella di cui al precedente punto K1 - l'eventuale risposta negativa comporta l'improcedibilità della presente istanza);
L1□	che non sussiste alcuna causa ostativa al rapporto con il Comune di Latina di cui all'art. 53, comma 16, del D.Lgs. n° 165/2001 c.s.m.i., per precedente impiego presso l'Ente medesimo nell'ultimo triennio (dichiarazione obbligatoria alternativa a quella di cui al successivo punto L2 - l'eventuale risposta negativa comporta l'improcedibilità della presente istanza);
L2□	che sussistono le seguenti cause ostative al rapporto con il Comune di Latina di cui all'art. 53, comma 16, del D.Lgs. n° 165/2001 c.s.m.i., per precedente impiego presso l'Ente medesimo nell'ultimo triennio:
	___________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________
	(dichiarazione obbligatoria alternativa a quella di cui al precedente punto L1 - l'eventuale risposta negativa comporta l'improcedibilità della presente istanza);

M1 -	per la presentazione dell'istanza viene apposta nello spazio a margine, ai sensi del D.P.R. n° 642/1972 c.s.m.i., la marca da bollo da € 16,00 riportante il codice identificativo n° _________________________ (trascrivere il codice in modo chiaro e leggibile) (la marca da bollo deve essere debitamente annullata riportandovi sopra la stessa data della domanda, che deve naturalmente essere uguale o successiva alla data
di emissione della marca) (la marca non può essere riutilizzata e non deve mai essere rimossa dallo spazio a margine);

M2 -	per il rilascio dell'autorizzazione viene apposta nello spazio a margine, ai sensi del D.P.R. n° 642/1972 c.s.m.i., la marca da bollo da € 16,00 riportante il codice identificativo n° _________________________ (trascrivere il codice in modo chiaro e leggibile) (la marca da bollo deve essere debitamente annullata riportandovi sopra la stessa data della domanda, che deve naturalmente essere uguale o successiva alla data
di emissione della marca) (la marca non può essere riutilizzata e non deve mai essere rimossa dallo spazio a margine).

SI IMPEGNA A:

N -	conservare presso il luogo ove viene svolta l'ART tutta la documentazione sopra richiamata, oltre che l'autorizzazione completa di eventuali allegati che verrà rilasciata a riscontro della presente istanza, ed a renderla disponibile in visione al personale preposto in sede di attività di controllo;
O -	fornire tutta la collaborazione necessaria, ed in particolare a cessare temporaneamente l'ART, su semplice richiesta del personale preposto in sede di attività di controllo, al fine di procedere alla misurazione del rumore residuo, anche con l'attività in corso; in subordine, in caso di rifiuto a far cessare temporaneamente ed immediatamente l'ART, ad accettare l'esito della misurazione del rumore residuo che avverrà in un momento successivo a quella del rumore ambientale, a discrezione del personale preposto al controllo, e comunque non appena intervenuta la cessazione dell'ART;
P -	denunciare immediatamente all'autorità giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro o di altra utilità di qualsiasi natura che venga avanzata nei confronti propri o di propri rappresentanti, dipendenti, familiari o persone comunque legati al soggetto giuridico richiedente da rapporti professionali;
Q -	comunicare ogni variazione delle informazioni, riportate nei certificati camerali concernenti la compagine sociale del soggetto giuridico richiedente, che dovesse intervenire prima del rilascio dell'autorizzazione richiesta (da non considerare in caso di soggetto non iscritto alla CCIAA).

ALLEGA:

1 -	copia di un documento di identità della persona fisica richiedente in corso di validità;
2 -	Relazione Tecnica in duplice (triplice se trattasi di autorizzazione richiesta in deroga al rispetto dei valori limite di immissione normativi) originale (redatta, timbrata e firmata da Tecnico Competente in Acustica (TCA) secondo quanto indicato all'art. 17, comma 4, della L.R. n° 18/2001 c.s.m.i. - firmata anche dalla persona fisica richiedente); la Relazione Tecnica deve tra l'altro, oltre a quanto già previsto dall'art. 17, comma 4, della L.R. n° 18/2001 c.s.m.i.:
-	riportare una data certa;
-	contenere l'indicazione del nominativo, della sede e del codice fiscale del soggetto giuridico responsabile dell'ART (i dati devono coincidere con quelli riportati sull'istanza);
-	indicare l'ART in programma (i dati devono coincidere con quelli riportati sull'istanza);
-	riportare in allegato uno stralcio cartografico con indicata l'esatta ubicazione dell'area e/o degli immobili interessati dallo svolgimento dell'ART, in scala adeguata a far comprendere la collocazione territoriale, al fine della individuazione della zona acustica di riferimento;
-	riportare in allegato una autocertificazione resa dal TCA, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i., attestante la propria iscrizione nell'elenco regionale dei Tecnici Competenti in Acustica Ambientale, ovvero in alternativa una copia della Determinazione regionale di iscrizione con relativo elenco allegato;
-	(nel caso in cui a supporto della stima effettuata vengano eseguite misure strumentali di rumore in conformità al DM 16/03/1998) contenere il relativo rapporto, redatto secondo le previsioni di cui all'allegato D del decreto stesso; alla Relazione Tecnica dovranno in questo caso essere allegati anche i dati tecnici delle misure eseguite e copia del certificato di taratura degli strumenti costituenti il sistema di misura utilizzato.
▪ Nel caso di ART che si è già svolta in passato sulla base di regolare autorizzazione, e che verrà ripetuta senza alcun mutamento (in rapporto al clima acustico) rispetto a quanto rappresentato con la Relazione Tecnica presentata in precedenza, fatto salvo il nuovo periodo temporale ed orario, la Relazione Tecnica può essere sostituita da una Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (DiSAN01), resa congiuntamente dal richiedente e da un TCA ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i. (utilizzando preferibilmente il modello allegato), con la quale viene attestata la sussistenza della suddetta condizione.
▪ Qualora l'istanza viene presentata esclusivamente per ampliamento o modifica temporale di una ART in corso di svolgimento per la quale è stata rilasciata l'autorizzazione indicata alla precedente let. B1) o B2), da proseguire e/o integrare e/o variare senza alcun mutamento (in rapporto al clima acustico) rispetto a quanto rappresentato con la Relazione Tecnica presentata in precedenza, fatto salvo il nuovo o diverso periodo temporale ed orario, la Relazione Tecnica può essere sostituita da una Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (DiSAN02), resa congiuntamente dal richiedente e da un TCA ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i. (utilizzando preferibilmente il modello allegato), con la quale viene attestata la sussistenza della suddetta condizione.
3 -	(solo se trattasi di autorizzazione richiesta in deroga al rispetto dei valori limite di immissione normativi) Modulo Conferma Dati Anagrafici (MCDA) debitamente compilato e sottoscritto, sulla base del modello allegato fornito da Arpalazio (da non presentare in caso di richiesta di autorizzazione per ampliamento o modifica temporale di una ART in corso di svolgimento);
4 -	(solo se trattasi di autorizzazione richiesta in deroga al rispetto dei valori limite di immissione normativi) Nota di Fatturazione e/o proposta di contratto (NF) debitamente compilata e sottoscritta, sulla base del modello allegato fornito da Arpalazio (da non presentare in caso di richiesta di autorizzazione per ampliamento o modifica temporale di una ART in corso di svolgimento);
5 -	(solo se trattasi di autorizzazione richiesta in deroga al rispetto dei valori limite di immissione normativi) copia della ricevuta di pagamento dell’importo di Euro 213,40 a favore di Arpalazio Sezione Provinciale di Latina con causale “parere per autorizzazione in deroga ART", da versare a mezzo c/c postale n° 37438900 ovvero mediante bonifico su c/c bancario identificato dal codice IBAN IT43T0760114600000037438900  (da non presentare in caso di richiesta di autorizzazione per ampliamento o modifica temporale di una ART in corso di svolgimento).

_________________________
(il Richiedente)

Il/La sottoscritto/a __________________________________ dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n° 196/2003 c.s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presentata e ne autorizza pertanto il relativo trattamento per le finalità strettamente connesse.

_________________________
(il Richiedente)

____________________, lì ____________________

Note:
◊	nel caso di attività/evento/manifestazione/ecc che contempli la partecipazione di due o più soggetti giuridici diversi, l'istanza deve essere presentata dal soggetto organizzatore e/o gestore principale che si assumerà la piena responsabilità in ordine al rispetto dei valori limite normativi di immissione acustica;
◊	l’Amministrazione comunale si riserva la facoltà di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese, procedendo all'applicazione delle sanzioni previste dalle norme vigenti in materia in caso di dichiarazioni non veritiere;
◊	l'autorizzazione verrà inoltrata esclusivamente a mezzo pec oppure e-mail; eventuale documentazione allegata dovrà essere ritirata presso il Servizio Ambiente e Protezione Civile - Ufficio Tutela Ambientale direttamente dal richiedente, ovvero da altro soggetto munito di specifica delega con allegata copia del documento di identità sia del richiedente che del delegato.