COMUNE DI LATINA
SERVIZIO 16: AMBIENTE, IGIENE E SANITA'
UOC 1603: Tutela Ambientale
via Cervone n° 2 - 04100 Latina		Tel: 07731533107		Fax: 0773414077
e-mail: tutela.ambientale@comune.latina.it	pec: servizio.ambiente@pec.comune.latina.it		www.comune.latina.it

Visto di ricevimento

Assegnazione al Responsabile del Procedimento					data

(Responsabile UOC):	__________________				_________

(Responsabile UOS):	__________________				_________

Acquisizione in atti

prot. n°	_________________		del			_________________

DICHIARAZIONE DI SUBENTRO
NELLO SVOLGIMENTO DI
ATTIVITA' PRODUTTIVA, SPORTIVA, RICREATIVA GIA' IN ESERCIZIO
(ai fini della verifica del rispetto della normativa vigente in materia di prevenzione dall'inquinamento acustico)

Comune di Latina
Servizio Ambiente, Igiene e Sanità
Ufficio Tutela Ambientale
via Cervone n° 2
04100 - Latina

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, nato/a a ______________________________ (Prov. _____) il _______________________, codice fiscale ____________________________, cittadinanza _________________________, residente a __________________________________________ (Prov. _____) in via/piazza/ecc. ___________________________________ n° _____ località _________________________, CAP __________, tel. cell. ____________________,

in qualità di Legale Rappresentante/Titolare del/della __________________________________ con sede a ____________________ (Prov. _____) in via/piazza/ecc. ________________________ n° _____ località ______________________________________, CAP __________, codice fiscale _______________________, iscrizione Registro Imprese CCIAA Provincia di _____________________ al n° _____________, tel. __________________, fax __________________, e-mail _________________________, pec ______________________ (l'indicazione della pec è obbligatoria per le imprese costituite in forma societaria e per le imprese individuali non soggette a procedure concorsuale, ai sensi dell'art. 16 del D.L. n° 185/2008 convertito in L. n° 2/2009 e dall'art. 5 del D.L. n° 179/2012 convertito in L. n° 221/2012)

esercente l'attività di __________________________________________________ denominata (eventuale) ___________________________________, presso la/le unità immobiliare/i ubicata/e in via/piazza/ecc. ________________________________________ n° _____ località ______________________________, identificata/e in Catasto Fabbricati al foglio n° __________ particella/e n° ____________________ sub ____________________,

DICHIARA:

(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate)

A -	che a decorrere dal ____________________ subentrerà alla  __________________________________ con sede a ____________________ (Prov. _____) in via/piazza/ecc. ________________________ n° _____ località ______________________________________, CAP __________, codice fiscale _______________________, Partita IVA _______________________, nell'esercizio dell'attività sopra richiamata;
B -	di confermare che per l'area e/o per gli immobili ove verrà svolta l'attività sussistono tutti i titoli di possesso, di legittimità edilizia, di destinazione d'uso, di agibilità;
C -	di essere in possesso del titolo abilitativo all'esercizio dell'attività;
D -	che l'attività verrà esercitata in conformità alle disposizioni di legge e regolamentari in materia di prevenzione dall'inquinamento acustico ambientale, in particolare senza alcun mutamento (in rapporto al clima acustico) rispetto a quanto rappresentato con la Documentazione di Previsione di Impatto Acustico (DoPImA) / Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (DiSAN) (depennare la voce che non interessa) in precedenza presentata e già verificata con esito positivo, ovvero già riscontrata con il rilascio del Nulla Osta prescritto, giusta nota prot. n° __________ del _____________ del Comune di Latina.

SI IMPEGNA A:

E -	conservare presso il luogo ove viene svolta l'attività tutta la suddetta documentazione, oltre che copia della presente con timbro attestante l'avvenuta presentazione all'Ufficio competente, ed a renderla disponibile in visione al personale preposto in sede di attività di controllo;
F -	fornire tutta la collaborazione necessaria, ed in particolare a cessare temporaneamente l'attività, su semplice richiesta del personale preposto in sede di attività di controllo, al fine di procedere alla misurazione del rumore residuo, anche con l'attività in corso; in subordine, ad accettare che tale misurazione avvenga in un momento successivo a quella del rumore ambientale, a discrezione del personale preposto al controllo, e comunque non appena intervenuta la cessazione dell'attività;
G -	denunciare immediatamente all'autorità giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro o di altra utilità di qualsiasi natura che venga avanzata nei confronti propri o di propri rappresentanti, dipendenti, familiari o soggetti comunque legati alla Società/Ditta/Associazione/ecc. da rapporti professionali;
H -	comunicare ogni variazione delle informazioni riportate nei certificati camerali concernenti la compagine sociale della Società/Ditta/ecc. (da non considerare in caso di soggetto non iscritto alla CCIAA);
I -	indicare (su foglio a parte da allegare alla presente domanda) eventuali relazioni di parentela, affinità, amicizia o assidua frequentazione sussistenti tra il/la sottoscritto/a, ovvero tra i soci e/o i dipendenti della propria Società/Ditta/Associazione/ecc. ed i dipendenti del Comune di Latina;
J -	indicare (su foglio a parte da allegare alla presente domanda) eventuali cause ostative al rapporto con il Comune di Latina di cui all'art. 53, comma 16, del D.Lgs. n° 165/2001 c.s.m.i., per precedente impiego presso l'Ente medesimo nell'ultimo triennio.

ALLEGA:

1 -	copia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

_________________________
(il Dichiarante)

Il/La sottoscritto/a __________________________________ dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n° 196/2003 c.s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presentata e ne autorizza pertanto il relativo trattamento per le finalità strettamente connesse.

_________________________
(il Dichiarante)

____________________, lì ____________________

Note:
◊	l’Amministrazione comunale si riserva la facoltà di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese, procedendo all'applicazione delle sanzioni previste dalle norme vigenti in materia in caso di dichiarazioni non veritiere.