Marca da bollo
(Euro 16,00)

COMUNE DI LATINA
SERVIZIO 16: AMBIENTE, IGIENE E SANITA'
UOC 1603: Tutela Ambientale
via Cervone n° 2 - 04100 Latina		Tel: 07731533107		Fax: 0773414077
e-mail: tutela.ambientale@comune.latina.it	pec: servizio.ambiente@pec.comune.latina.it		www.comune.latina.it

Visto di ricevimento

Assegnazione al Responsabile del Procedimento					data

(Responsabile UOC):	__________________				_________

(Responsabile UOS):	__________________				_________

Acquisizione in atti

prot. n°	_________________		del			_________________

DOMANDA DI VERIFICA
DI
DOCUMENTAZIONE DI PREVISIONE DI IMPATTO ACUSTICO (DoPImA)
PER NUOVA ATTIVITA' PRODUTTIVA, SPORTIVA, RICREATIVA
(D.P.C.M. 01/03/1991 c.s.m.i. - Legge 26/10/1995 n° 447 c.s.m.i. - D.P.C.M. 14/11/1997 c.s.m.i. - Decreto Ministero Ambiente 16/03/1998 c.s.m.i. - Legge Regione Lazio 03/08/2001 n° 18 c.s.m.i. - D.Lgs. 04/09/2002 n° 262 c.s.m.i. – Circolare Ministero Ambiente 06/09/2004 - D.P.R. 19/10/2011 n° 227 c.s.m.i.)

Comune di Latina
Servizio Ambiente, Igiene e Sanità
Ufficio Tutela Ambientale
via Cervone n° 2
04100 - Latina

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, nato/a a ______________________________ (Prov. _____) il _______________________, codice fiscale ____________________________, cittadinanza _________________________, residente a __________________________________________ (Prov. _____) in via/piazza/ecc. ___________________________________ n° _____ località _________________________, CAP __________, tel. cell. ____________________,

in qualità di Legale Rappresentante/Titolare del/della __________________________________ con sede a ____________________ (Prov. _____) in via/piazza/ecc. ________________________ n° _____ località ______________________________________, CAP __________, codice fiscale _______________________, iscrizione Registro Imprese CCIAA Provincia di _____________________ al n° _____________, tel. __________________, fax __________________, e-mail _________________________, pec ______________________ (l'indicazione della pec è obbligatoria per le imprese costituite in forma societaria e per le imprese individuali non soggette a procedure concorsuale, ai sensi dell'art. 16 del D.L. n° 185/2008 convertito in L. n° 2/2009 e dall'art. 5 del D.L. n° 179/2012 convertito in L. n° 221/2012)

esercente l'attività di __________________________________________________ denominata (eventuale) ___________________________________, presso la/le unità immobiliare/i ubicata/e in via/piazza/ecc. ________________________________________ n° _____ località ______________________________, identificata/e in Catasto Fabbricati al foglio n° __________ particella/e n° ____________________ sub ____________________,

CHIEDE:

ai sensi dell’art. 18 della L.R. n° 18/2001 c.s.m.i., la verifica della Documentazione di Previsione di Impatto Acustico (DoPImA) per l'esercizio dell'attività di cui sopra.

DICHIARA CHE:

(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate) (apporre un segno sulla casella corrispondente, laddove presente, in caso affermativo - la mancata apposizione del segno equivale a risposta negativa)

A -	per l'area e/o per gli immobili ove viene svolta l'attività sussistono tutti i titoli di possesso, di legittimità edilizia, di destinazione d'uso e di agibilità;
B -	è stata avviata la procedura di acquisizione del titolo abilitativo all'esercizio dell'attività (se occorrente);
C □ -	per lo svolgimento dell'attività occorre il permesso SIAE (in caso di risposta affermativa è necessario possedere tale permesso);
D □ -	i valori di immissione desumibili dalla DoPImA superano i corrispondenti valori limite normativi (in caso di risposta affermativa, occorre apporre sulla presente istanza una marca da bollo, ed all'esito positivo della verifica verrà rilasciato specifico Nulla Osta ai sensi dell'art. 8, comma 6, della L. n° 447/1995 c.s.m.i.).

SI IMPEGNA A:

E -	dare comunicazione al Servizio Ambiente dell'avvio dell'esercizio dell'attività, entro 90 giorni dall'avvio stesso;
F -	conservare presso il luogo ove viene svolta l'attività tutta la suddetta documentazione, oltre che la comunicazione con la quale verrà dato atto dell'intervenuta verifica con esito positivo (oppure rilasciato il Nulla Osta) a riscontro della presente istanza, ed a renderla disponibile in visione al personale preposto in sede di attività di controllo;
G -	fornire tutta la collaborazione necessaria, ed in particolare a cessare temporaneamente l'attività, su semplice richiesta del personale preposto in sede di attività di controllo, al fine di procedere alla misurazione del rumore residuo, anche con l'attività in corso; in subordine, ad accettare che tale misurazione avvenga in un momento successivo a quella del rumore ambientale, a discrezione del personale preposto al controllo, e comunque non appena intervenuta la cessazione dell'attività;
H -	denunciare immediatamente all'autorità giudiziaria ogni illecita richiesta di denaro o di altra utilità di qualsiasi natura che venga avanzata nei confronti propri o di propri rappresentanti, dipendenti, familiari o soggetti comunque legati alla Società/Ditta/Associazione/ecc. da rapporti professionali;
I -	comunicare ogni variazione delle informazioni riportate nei certificati camerali concernenti la compagine sociale della Società/Ditta/ecc. (da non considerare in caso di soggetto non iscritto alla CCIAA);
J -	indicare (su foglio a parte da allegare alla presente domanda) eventuali relazioni di parentela, affinità, amicizia o assidua frequentazione sussistenti tra il/la sottoscritto/a, ovvero tra i soci e/o i dipendenti della propria Società/Ditta/Associazione/ecc. ed i dipendenti del Comune di Latina;
K -	indicare (su foglio a parte da allegare alla presente domanda) eventuali cause ostative al rapporto con il Comune di Latina di cui all'art. 53, comma 16, del D.Lgs. n° 165/2001 c.s.m.i., per precedente impiego presso l'Ente medesimo nell'ultimo triennio.

ALLEGA:

1 -	copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità;
2 -	Documentazione di Previsione di Impatto Acustico (DoPImA) in duplice originale (redatta, timbrata e firmata da Tecnico Competente in Acustica (TCA) secondo quanto indicato all'art. 18, comma 1, della L.R. n° 18/2001 c.s.m.i. - firmata anche dal richiedente); qualora l'attività comporti immissioni acustiche inferiori ai limiti normativi, la DoPImA può essere sostituita da una Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà (DiSAN), resa congiuntamente dal richiedente e da un TCA ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i. (utilizzando preferibilmente il modello allegato), con la quale viene attestato il rispetto dei requisiti di protezione acustica per i ricettori limitrofi.
La DoPImA deve tra l'altro, oltre a quanto già previsto dall'art. 18, comma 1, della L.R. n° 18/2001 c.s.m.i.:
-	contenere l'indicazione del nominativo, della sede e del codice fiscale del soggetto responsabile dell'attività (i dati devono coincidere con quelli riportati sull'istanza);
-	riportare in allegato uno stralcio cartografico con indicata l'esatta ubicazione dell'area e/o degli immobili interessati dallo svolgimento dell'attività, in scala adeguata a far comprendere la collocazione territoriale, al fine della individuazione della zona acustica di riferimento;
-	riportare in allegato una autocertificazione resa dal TCA, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n° 445/2000 c.s.m.i., attestante la propria iscrizione nell'elenco regionale dei Tecnici Competenti in Acustica Ambientale, ovvero una copia della Determinazione regionale di iscrizione con relativo elenco allegato;
-	(nel caso in cui a supporto della stima effettuata vengano eseguite misure strumentali di rumore in conformità al DM 16/03/1998) contenere il relativo rapporto, redatto secondo le previsioni di cui all'allegato D del decreto stesso; alla DoPImA dovranno in questo caso essere allegati anche i dati tecnici delle misure eseguite e copia del certificato di taratura degli strumenti costituenti il sistema di misura utilizzato;
3 -	n° 1 marca da bollo (Euro 16,00) da apporre sul Nulla Osta (solo in caso di rilascio di quest'ultimo).

_________________________
(il Richiedente)

Il/La sottoscritto/a __________________________________ dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n° 196/2003 c.s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presentata e ne autorizza pertanto il relativo trattamento per le finalità strettamente connesse.

_________________________
(il Richiedente)

____________________, lì ____________________

Note:
1-	nel caso di impianti e/o attività soggetti alle disposizioni in materia di Autorizzazione Integrata Ambientale di cui all'art. 1, comma 1, del D.P.R. n° 59/2013, nonché nel caso di impianti e/o attività sottoposti a Valutazione di Impatto Ambientale di cui all'art. 1, comma 2, del D.P.R. n° 59/2013, la domanda deve essere presentata agli Enti preposti ai rispettivi procedimenti, che la inoltreranno al Servizio Ambiente, Igiene e Sanità del Comune di Latina per l'istruttoria di competenza;
2-	al di fuori dei casi di cui alla Nota 1, laddove il richiedente appartenga alle categorie di imprese di cui all'art. 2 del DM 18/04/2005, la domanda deve essere presentata al Servizio Sviluppo Economico - Ufficio SUAP del Comune di Latina (sia nel caso in cui si ricada nell'ambito della procedura di rilascio dell'Autorizzazione Unica Ambientale ex D.P.R. n° 59/2013 sia nel caso in cui ci si avvalga della facoltà di cui all'art. 3, comma 3, del D.P.R. n° 59/2013), che la inoltrerà al Servizio Ambiente, Igiene e Sanità del Comune di Latina per l'istruttoria di competenza;
3-	solo al di fuori dei casi di cui alla Nota 1, qualora il richiedente non appartenga alle categorie di imprese di cui all'art. 2 del DM 18/04/2005, la domanda deve essere presentata direttamente al Servizio Ambiente, Igiene e Sanità del Comune di Latina per l'istruttoria di competenza;
4-	le marche da bollo occorrono solo nel caso in cui sia previsto il rilascio di Nulla Osta ex art. 8, comma 6, della L. n° 447/1995; non sono comunque necessarie nel caso di procedimento ricadente nell'ambito delle procedure di cui alla Nota 1 ovvero della procedura di rilascio dell'Autorizzazione Unica Ambientale di cui alla Nota 2;
5-	l’Amministrazione comunale si riserva la facoltà di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese, procedendo all'applicazione delle sanzioni previste dalle norme vigenti in materia in caso di dichiarazioni non veritiere;
6-	il documento contenente l'esito della verifica non avrà valore di atto e/o provvedimento autorizzativo, diversamente dal Nulla Osta di cui all'art. 8, comma 6, della L. n° 447/1995 c.s.m.i.; alla domanda di verifica ex art. 8, comma 4, della L. n° 447/1995 c.s.m.i. (e non alla richiesta di Nulla Osta ex art. 8, comma 6), và dunque riconosciuto il valore di "comunicazione" ai fini del ricorso alla facoltà prevista all'art. 3, comma 3, del D.P.R. n° 59/2013;
7-	il documento contenente l'esito della verifica verrà spedito a mezzo pec ovvero raccomandata a/r presso la sede del richiedente; in alternativa potrà essere ritirato presso il Servizio Ambiente, Igiene e Sanità del Comune di Latina direttamente dal richiedente, ovvero da altro soggetto munito di specifica delega con allegata copia del documento di identità sia del richiedente che del delegato.